Perú: Realizando esfuerzos continuos para mejorar el acceso e incrementar los recursos en salud mental

By:

Posted: 28th January 2019

Este breve perfil sobre el estado de la salud mental en el Perú ha sido realizado por Liliana Hidalgo, psicóloga clínica y estudiante de posgrado en Global Mental Health en la Universidad de Glasgow. Liliana trabajó como coordinadora clínica en la Red de Tratamiento e Innovación en Salud Mental (LATIN-MH, por sus siglas en inglés), y trabajó en el proyecto de investigación de LATIN-MH, conducido por CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas en Lima, Perú.

English translation available below. Check out our regional hub: MHIN Latin America and the Caribbean.

Problemas de salud mental en el Perú

Durante la última década, la salud mental ha recibido más atención en el Perú debido a su impacto en la salud general de la población. Los trastornos mentales, neurológicos y de uso de sustancias (MNS) son considerados la principal causa de carga de enfermedad en el país¹. Se estima que el 19% de los años de vida saludable perdidos (AVISA) y el 35% de los años de vida perdidos por discapacidad (AVDs) se pueden atribuir a trastornos MNS².

La prevalencia anual para uno o más trastornos de salud mental en el Perú es 13.5%. Los diagnósticos más comunes son los trastornos de ansiedad (7.9%), los trastornos del estado de ánimo (3.5%), los trastornos del control de impulsos (3.5%) y los trastornos relacionados al uso de sustancias³ (4.6%). Además, los resultados de un Estudia Mundial de Salud Mental realizado en el 2005, revelaron que, en Perú, la prevalencia de vida de cualquier trastorno mental se encuentra alrededor de 29%, 14.9% para trastornos de ansiedad, 8.2% para trastornos del estado del ánimo, 8.1% para trastornos del control de impulsos y 5.8% para trastornos relacionados al uso de sustancias⁴. Asimismo, se identificó que el riesgo de tener un problema de salud mental es más alto en personas viudas, separadas o divorciadas.

Los hallazgos epidemiológicos en salud mental también varían según los escenarios; por ejemplo, un estudio previo realizado con poblaciones andinas rurales mostró tasas de prevalencia anual más altas que las de la población general para trastornos de ansiedad (16.9%) y depresión⁵ (15.1%). Asimismo, las personas que fueron severamente afectadas por el conflicto armado interno vivido en el país entre los años 1980 y 2000 también tienen una prevalencia de vida mayor (56%) para cualquier trastorno mental⁶.

Marco legal y políticas para la protección de las personas con discapacidad

Los primeros esfuerzos para establecer un marco legal en materia de salud mental en el Perú empezaron en el 2004 con la publicación de los Lineamientos para la Acción en Salud Mental del Ministerio de Salud y, dos años más tarde, con el Plan Nacional de Salud Mental. Dichos documentos tienen por objetivo establecer acciones para mejorar el tratamiento, prevención y promoción de la salud mental bajo un enfoque de derechos humanos⁷. Más adelante, en el 2012, el congreso peruano promulgó la Ley 29889 “[…] ley general de salud, que garantiza los derechos de las personas con problemas de salud mental”, la cual reforzó el compromiso político para afrontar la escasez del acceso a la atención en salud mental⁸. En la misma línea, recientemente se aprobó el Plan Nacional de Fortalecimiento de Servicios de Salud Mental Comunitaria 2018-2021.

Por otra parte, uno de los logros más relevantes en relación a la protección de los derechos humanos de personas con problemas de salud mental en el país fue la promulgación de un decreto legislativo que reconoce y regula la capacidad jurídica de las personas con discapacidad. Este permite que los usuarios elijan un sistema de soporte que garantice el ejercicio de sus derechos y que sus deseos sean respetados por otros⁹.

¿Cuál es la situación actual?

Así como en otras partes del mundo, los recursos disponibles para la atención en salud mental en el país son escasos; sin embargo, estos se encuentran por debajo de la mediana de trabajadores de salud mental en Sudamérica (ver Tabla 1)^10-11. De los 602 psiquiatras registrados en el país, el 75% se encuentra en Lima, la capital; de manera similar, existe mayor disponibilidad de recursos humanos y de servicios especializados en salud mental en las áreas urbanas del país^7,12. Aun así, como parte del plan nacional de salud mental, el Instituto Nacional de Salud mental está entrenando profesionales de salud para afrontar la falta de recursos disponibles en diversas regiones del Perú.

Tabla 1: Profesionales de salud trabajando en el sector de salud mental Por cada 100,000 habitantes
	Sudamérica¹⁰	Perú¹¹
Psiquiatras	2.4	0.57
Médicos, sin especialización en psiquiatría	0.6	1.10
Psicólogos(as)	8.6	1.86
Enfermeros(as)	-	1.71
Trabajadores sociales	0.2	0.05
Terapeutas ocupacionales	0.1	0.00
Otros(as) trabajadores de salud	0.5	2.93

Con respecto a la adquisición de medicamentos, el Seguro Integral de Salud (SIS), el seguro de salud que cubre a la mayor parte de la población, especialmente a aquellos con escasos recursos, provee medicación para el tratamiento de esquizofrenia, trastornos de ansiedad, depresión y alcoholismo como parte de su cobertura¹³. Aquellos que no cuentan con dicho seguro también pueden acceder a los medicamentos disponibles del SIS a un costo bajo en comparación a distribuidores privados.

Un impulso hacia servicios de salud mental más accesibles

Históricamente, la mayor parte de los recursos de salud mental eran destinados a hospitales psiquiátricos concentrados en Lima y en otras grandes ciudades del Perú⁷. Sin embargo, con la implementación de la reforma de salud mental, la cual tiene como objetivo un cambio hacia un modelo basado en la comunidad, los servicios están evolucionando continuamente⁸. En el 2018, el Ministerio de Salud reportó que 75 centros de salud mental comunitarios (CSMCs) se encontraban operativos hasta septiembre, pero que esperaban inaugurar 31 centros más hacia fines de ese año¹⁴. Por otra parte, las microrredes de salud que han incorporado CSMCs han mostrado resultados positivos, como haber duplicado del promedio de casos de salud mental tratados¹².

A pesar de ello, aún queda mucho trabajo por hacer. Aun cuando la mayoría de casos de salud mental son detectados en atención primaria, solo el 14% de los establecimientos de este nivel de atención cuentan con servicios de psicología y pocos trabajadores de salud cuentan con el entrenamiento requerido para tratar dicha problemática¹².

Todavía es necesario crear más servicios de salud mental y adicciones en hospitales generales, centros de rehabilitación laboral y psicosocial y hogares protegidos para cubrir las necesidades a largo plazo de personas con problemas severos de salud mental. Incrementar el número de dichos hogares resulta esencial para mejorar la calidad de vida de las 500 personas que aún se encuentran institucionalizadas en hospitales psiquiátricos y/o albergues a pesar de que ya pueden ser dadas de alta¹².

Por otra parte, en el 2015, el Ministerio de Salud asignó financiamiento al departamento de salud mental, el cual fue distribuido de la siguiente manera: 11% fue destinado al soporte y supervisión de la implementación del programa de salud mental; 34% al tamizaje y diagnóstico en establecimientos de atención primaria; 54% al tratamiento de problemas de salud mental en todos los niveles de atención; y 1% a acciones comunitarias de promoción de la salud mental en el primer y segundo nivel de atención⁸. A pesar de que se estima que la inversión anual per cápita destinada a salud mental en un país de ingresos medios, como lo es el Perú, debería ser de USD 9, en el 2017 solo se alcanzó una inversión per cápita promedio de USD 3.83, con regiones invirtiendo inclusive USD 0.60 y USD 1 per cápita¹². Estos números resaltan la importancia de incrementar la designación de recursos económicos a salud mental, pero también la necesidad de promover su distribución bajo un modelo comunitario.

Participación no gubernamental para mejorar los servicios de salud mental en el país

Aun cuando hay un impulso para implementar iniciativas basadas en evidencia en los servicios de salud mental a nivel mundial, es necesario realizar más investigaciones en el Perú para cubrir la falta de evidencia local en temas como:

Epidemiología de trastornos comunes de salud mental;

Efectividad de intervenciones de prevención de la violencia y contra el estigma;

Impacto de la desinstitucionalización

Evaluación de costo-efectividad de los programas ya implementados

Evaluación de la calidad de los servicios y la satisfacción de los usuarios con estos, entre otros¹².

Para ello, será esencial que se incremente el financiamiento para generar evidencia sólida y, así, mejorar el sistema de atención en salud mental en el país.

En un intento por afrontar la brecha del tratamiento y atención en salud mental que los servicios públicos no logran cubrir, algunas organizaciones brindan servicios dirigidos a un amplio rango de poblaciones vulnerables. Algunas organizaciones ofrecen servicios de terapias grupales para personas con tuberculosis, hogares protegidos para mujeres con problemas severos de salud mental y entrenamiento de trabajadores de salud para mejorar la calidad de la atención de personas con trastornos mentales¹⁵, mientras otras se dedican a la defensa de los derechos humanos de personas viviendo con discapacidad, incluyendo discapacidad psicosocial¹⁶.

La representación de la sociedad civil en el desarrollo, administración y monitoreo de las políticas de salud mental se encuentra aún fragmentada; por ello, los CSMCs abiertos están promoviendo la creación de grupos de usuarios y familiares que puedan asumir este rol en el futuro¹². Existen, sin embargo, algunas asociaciones de usuarios sólidas, como ÁLAMO, la cual viene trabajando en el tema desde hace ya algunos años y ha contribuido significativamente en la elaboración de publicaciones importantes en salud mental¹⁷. Estas organizaciones tienen un gran potencial para desarrollar capacidades en otros grupos locales de lucha por los derechos de personas con discapacidad, y así promover un cambio positivo en el sistema de salud mental del Perú.

La promulgación de marcos jurídicamente más vinculantes para orientar la atención de salud mental de una manera más inclusiva y accesible es una medida prometedora del gobierno peruano. La inversión en prácticas financieras y de integración cultural sostenibles ayudará al país en su camino hacia una mejor cobertura de atención de salud mental para la población. No obstante, garantizar la calidad de la atención brindada y la participación de las personas con experiencias de salud mental serán temas clave, especialmente en áreas menos accesibles.

This brief country profile for the status of mental health in Peru has been prepared by Liliana Hidalgo, a clinical psychologist and MSc Student in Global Mental Health at the University of Glasgow. Liliana was a clinical coordinator at the Latin America Treatment and Innovation Network in Mental Health (LATIN-MH) and worked in the LATIN-MH research project under CRONICAS Centre of Excellence in Chronic Diseases in Lima, Peru.

Peru: Continuous efforts to improve mental health care access and resources

Mental illness in Peru

During the last decade, mental health has received more attention in Peru due to its impact in the general health of the population. Mental, Neurological and Substance-use (MNS) disorders are considered the leading cause of burden of disease in the country¹. It is estimated that 19% of the Disability-Adjusted Life Years (DALYs) and 35% of the Years Lived with Disability (YLDs) can be attributed to MNS disorders².

The annual prevalence for one or more mental health disorder in Peru is 13.5%, and the most frequent diagnoses are anxiety disorders (7.9%), mood disorders (3.5%), impulse control disorders (3.5%), and substance use disorders³ (4.6%). Results for Peru from a World Mental Health study in 2005 revealed the lifetime prevalence for any mental disorder to be around 29%, 14.9% for anxiety disorders, 8.2% for mood disorders, 8.1% for impulse control disorders and 5.8% for substance use disorders⁴. This risk is also higher in vulnerable populations such as widows and those separated or divorced.

Epidemiological findings for mental health disorders also vary in different settings, for example, a previous study in rural Andean populations showed higher annual prevalence rates for anxiety (16.9%) and depressive disorders⁵ (15.1%) as compared to the general population. Other minority populations, for instance, people severely affected by the political violence experienced in the country from 1980 to 2000 also have an elevated lifetime prevalence (56%) for mental health disorders⁶.

Policy and legal frameworks for the protection of people with disabilities

Initial efforts to guide a legal framework for mental health in Peru started in 2004 with the publication of the Guidelines for Action in Mental Health by the Ministry of Health, and, two years later, with the National Plan for Mental Health. These documents aimed to set actions to improve treatment, prevention and promotion of mental health under a human rights approach⁷. Afterwards, in 2012, the Peruvian Congress promulgated the Law 29889 “[…] General Health Law guaranteeing the rights of people with mental health problems”, which reassured the politic commitment to tackle the scarcity of mental health care access⁸. More recently, the National Plan to Strengthen Community Mental Health Services 2018-2021 was also approved.

One of the most relevant achievements in relation to protecting the human rights of individuals with mental health disorders in the country was the promulgation of a legislative decree that acknowledges and regulates juridical capacity for people with disabilities. This empowered service users with a support system that assured their rights were exercised by them and that their will is respected by others⁹.

What already exists?

Similar to other parts of the world, resources for mental health care are scarce in Peru; however, these resources are under the median rate of mental health workers in South America (see Table 1)^10-11. Of the 602 registered psychiatrists in the country, 75% are based in Lima, the capital city; similar urban-localised patterns also apply to other mental health workers and within specialized mental health services in the country^7,12. Nevertheless, as part of the national mental health plan, the National Institute of Mental Health is increasingly training health professionals to address the lack of resources available in other Peruvian regions.

Table 1: Health professionals working in the mental health sector Rate per 100,000
	South America¹⁰	Peru¹¹
Psychiatrists	2.4	0.57
Medical doctors, not specialized in psychiatry	0.6	1.10
Psychologists	8.6	1.86
Nurses	-	1.71
Social workers	0.2	0.05
Occupational therapists	0.1	0.00
Other health workers	0.5	2.93

In the case of drug procurement, the Seguro Integral de Salud (SIS) is the national health insurance, covering the majority of the population and especially those from low-resource settings with drugs for schizophrenia, anxiety disorders, depression and alcoholism as part of its coverage¹³. Individuals not covered by the national insurance can also buy the available medicines at lower costs, in comparison to private pharmacies.

A push for more accessible mental health services

Historically, most resources allocated to mental health were designated to psychiatric hospitals concentrated in Lima and other large cities from Peru⁷. However, with the implementation of the mental health care reform and its goal of shifting toward a community-based model, services are continuingly evolving⁸. In 2018, the Ministry of Health reported that 75 community mental health centres (CMHCs) were operating by September, and that 31 more will be operative by the end of the year¹⁴. Micro-networks that have incorporated CMHCs have led to positive results, the most recent of which has been the increase in average mental health treatment cases, which has increased two-fold¹².

Nonetheless, there is still more work to do. While the majority of mental health cases are detected in primary care, only 14% of primary health care facilities have psychological services and many health providers lack the necessary training required to address mental health problems¹².

There is still a need to create more mental health and addiction services in general hospitals, labour rehabilitation centres and psychosocial rehabilitation centres, as well as protected homes to cover the long-term needs of people with severe mental health disorders. Increasing the number of protected homes is essential for the 500 institutionalised people in psychiatric hospitals and shelters that are ready to be discharged¹².

On the other hand, in 2015, the Ministry of Health allocated funding to the mental health department which was distributed as follows: 11% for support and supervision of the mental health programme’s implementation; 34% for screening and diagnosis in primary care settings; 54% for treatment at all levels of care; and 1% for community actions involving mental health promotion at primary and secondary levels of care⁸. Despite the expectation for an annual per capita investment of USD 9 in mental health for a middle-income country like Peru, in 2017, it only reached USD 3.83 on average, with some regions investing USD 0.60 and USD 1 per capita¹². These numbers highlight the importance of increasing economic resources allocation to mental health, but also to promote its distribution under a community-centred approach.

Non-governmental involvement to improve mental health services in the country

While there is a move towards more implementation on existing evidence for mental health service delivery worldwide, more research needs to be conducted in Peru to investigate gaps in local evidence for several topics including:

The epidemiology of common mental disorders;

Effectiveness of violence-prevention and anti-stigma interventions;

Impact of de-institutionalization;

Cost-effectiveness evaluations of implemented programmes;

Assessment of the quality of services and users’ satisfaction among many others¹².

It is essential that more funding is allocated to generate better evidence on better care pathways and mental healthcare systems in the country.

In an attempt to address the treatment and care gap left by public services, various organisations, both based in and out of Peru are delivering mental health care to a wide range of vulnerable populations. These services include group therapies for people with tuberculosis, protected homes for women with severe mental health disorders and initiatives to train health workers to provide an enhanced quality of healthcare to people with mental health disorders¹⁵ while others are dedicated to working on human rights advocacy for people living with disabilities, including psychosocial disability¹⁶.

Civil society participation in the development, management and monitoring of mental health policies is often fragmented and therefore, existing CMHCs are promoting the development of users and relatives groups that could assume this role in the future¹². There are, however, a few users associations such as ÁLAMO that have been working in the field for some years now and even contributed to prevalent mental health publications¹⁷. These organisations have the potential to provide more region-based capacity building for local advocacy groups to lead for more positive change in Peru’s mental health system.

The promulgation of more legally binding frameworks to guide inclusive and accessible mental health care is a promising move by the Peruvian government. The investment in more sustainable financial and culturally integrative practices will help the country on its path to improving the coverage of mental health care for all. Nonetheless, guaranteeing the quality of the care provided and promoting the participation of people with lived experience of mental illness will be key issues, especially in less accessible areas.

Referencias

Velásquez, A. (2009). La carga de enfermedad y lesiones en el Perú y las prioridades del plan esencial de aseguramiento universal. Revista Peruana de Medicina Experimendal y Salud Pública, 26(2), 222-231.
Pan American Health Organization (2018b). The burden of mental disorders in the Region of the Americas, 2018. Washington, D.C.: PAHO.
Piazza, M., & Fiestas, F. (2014). Prevalencia anual de trastornos y uso de servicios de salud mental en el Perú: Resultados del estudio mundial de salud mental, 2005. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, 31(1), 30-38.
Fiestas, F., & Piazza, M. (2014). Prevalencia de vida y edad de inicio de trastornos mentales en el Perú urbano: Resultados del estudio mundial de salud mental, 2005. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, 31(1).
Instituto Nacional de Salud Mental (2009). Estudio epidemiológico de salud mental en la Sierra Rural 2008. Informe general. Retrieved from: [Link]
Instituto Nacional de Salud Mental (2004). Estudio epidemiológico de salud mental en Ayacucho 2003. Anales de Salud Mental, 20(1-2), 1-199.
Rondon, M. B. (2009). Peru: mental health in a complex country. International Psychiatry, 6(1), 12-14.
Toyama, M., Castillo, H., Galea, J. T., Brandt, L. R., Mendoza, M., Herrera, V., . . . Miranda, J. J. (2017). Peruvian mental health reform: A framework for scaling-up mental health services. International Journal of Health Policy and Management, 6(9), 501-508. doi:10.15171/ijhpm.2017.07
El Peruano (2018a). Decreto Legislativo Nº 1384.
Pan American Health Organization (2018a). Atlas of Mental Health of the Americas 2017. Washington, D.C.: PAHO.
World Health Organization (2011). Peru. Retrieved from: [Link]
Ministry of Health (2018). Plan Nacional de Fortalecimiento de Servicios de Salud Mental Comunitarios. Lima: Direcció General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública – Dirección de Salud Mental, 96 pp.
Ministerio de Salud (2009). Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Plan de Beneficios del PEAS.
El Peruano (2018b). Fortalecen los centros de salud mental comunitarios. El Peruano. Retrieved from: [Link]
Socios en Salud (2014). Salud Mental - Socios en Salud. Retrieved from [Link]
Sociedad y Discapacidad (2018). Sodis. Retrieved from [Link]
Funk, M., Drew, N., Freeman, M., Faydi, E., & World Health Organization (2010). Salud mental y desarrollo: poniendo a las personas con problemas de salud mental como un grupo vulnerable. Geneva: World Health Organization.